Київ, вул. Воздвиженська 52/54
Пластика
11 Грудня ,2018

Лечение Гинекомастии у мужчин

Гинекомастия – это наиболее распространенное патологической состояние груди среди мужчин. Проявляется в виде увеличения ткани молочной железы концентрически и симметрично вокруг соска. Гистопатологически, гинекомастия – это доброкачественная пролиферация железистой ткани молочной железы. Ранние стадии гинекомастии характеризуются гиперплазией эпителия протоков (пролиферацией и удлинением протоков), увеличением стромальной и перидуктивной соединительной ткани, увеличением перидекулярного воспаления, интенсивным перидедуктивным отеком и стромальной фибробластической пролиферацией. Все это обычно происходит в первые 6 м после начала и также коррелирует с болью или чувствительностю. На более поздних стадиях (после 12 м) наблюдается выраженный стромальный фиброз, небольшое увеличение количества протоков, но незначительная пролиферация эпителия и отсутствие воспалительного ответа. Следовательно, боль или чувствительность на этом этапе проходят. Медикаментозное лечение может быть полезным, если оно будет реализовано во время ранней пролиферативной фазы, прежде чем железистая структура будет заменена стромальной гиалинизацией и фиброзом. В позднем периоде наиболее эффективным методом коррекции данного состояния является хирургический метод.

Причины Гинекомастии

Причины развития гинекомастии связанны с нарушением гормонального баланса андрогенов и эстрогенов, с патологическим преобладанием вторых. Гормоны, участвующие в физиологии тканей молочной железы, могут быть стимулирующими (как эстрадиол и прогестерон) или ингибиторами (как тестостерон), действуя непосредственно через их специфические рецепторы. Рецепторы инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1), IGF-2 [11], лютеинизирующего гормона и хорионического гонадотропина человека также были обнаружены в ткани молочной железы [10, 11]. Эстрогены и прогестерон, по-видимому, требуют наличия гормона роста и IGF-1 для стимуляции их действия на грудь. Гиперпролактинемия может косвенно вызывать гинекомастию, подавляя высвобождение гонадотропин-высвобождающего гормона (GnRH), что приводит к центральному гипогонадизму. На уровне груди пролактин может модулировать экспрессию прогестерона и андрогенных рецепторов (увеличение первого и уменьшение последнего). Кроме того, пролактин стимулирует пролиферацию эпителиальных клеток только в присутствии эстрогена и усиливает лобулоальвеолярную дифференцировку только с сопутствующим прогестероном.

Классификация Гинекомастии

По причинно-следовательному фактору можно выделить экзогенно-индуцированную гинекомастию, и эндогенно индуцированную.

В отдельную группу выделяют псевдогинекомастию, связанную с ожирением и отложением жира в области молочной железы без пролиферации железистой ткани. Важное клиническое значение имеет комбинированная форма псевдогинекомастии с истинной гинекомастией, так как определяет тактику хирургического вмешательства.

Распространенность гинекомастии составляет от 32 до 65% при использования различных методов оценки и анализа мужчин разного возраста и с различным образом жизни. Гинекомастия может носить транзиторный характер и постоянную форму.

Физиологическая гинекомастия

Транзиторная гинекомастия является эндогенной и наблюдается в физиологические пики преобладания эстрогенов у мужчин. Первый пик встречается в младенчестве или в неонатальном периоде с появлением у 60-90%. Во время беременности плацента превращает DHEA (дегидроэпиандростерон) и DHEA-SO4 (дегидроэпиандростеронсульфат), синтезируемый матерью и плацентой, в эстрон (E1) и эстрадиол (E2) соответственно. E1 и E2 затем попадают в циркуляцию плода и стимулируют пролиферацию грудной железы, что приводит к кратковременной неонатальной гинекомастии. Обычно это состояние регрессирует в течение 2-3 недель после родов.

Второй пик возникает во время полового созревания и имеет распространенность 4-69%, из которых 50% случаев имеет генетическую предрасположенность. Пубертальная гинекомастия связанна с более раним увеличением эстрогенов по сравнению с приростом тестостерона, уровень которого увеличивается более медленно и начинает преобладать над эстрогенами в более позднем периоде полового созревания. Обычно пубертатная гинекомастия регрессирует в течение 18 м и редко встречается у мужчин в возрасте от 17 лет и старше.

Существует третий физиологический пик, при котором преобладают эстрогены над андрогенами в возрасте после 50 лет с распространенностью 24-65%. Сенильная гинекомастия обычно может быть связана с увеличением ожирения со старением, поскольку жировая ткань является основной тканью, в которой андрогены превращаются в эстрогены. Более высокие показатели эстрогена у пожилых мужчин связаны с возрастным увеличением активности цитохрома Р19 (CYP19) в жировой ткани. Дополнительным фактором являются снижение тестостерона.

Эндогенно-индуцированная гинекомастия

Постоянная форма гинекомастия связанна с образованием фиброзной структуры молочной железы и может возникать на фоне длительного попадания в организм веществ, нарушающих гормональный баланс либо в связи с эндогенными нарушениями синтеза, метаболизма и рецепторного восприятия андрогенов и эстрогенов организмом. Возможные  эндогенные причины приведены в таблице №1.

Таблица №1

Патологические состояния, индуцирующие гинекомастию

Гормональное нарушение Связанные заболевания
Низкий уровень андрогенов

 

Гипогонадотропный гипогонадизм (синдром Каллмана); высокие уровни пролактина; болезнь гипофиза; первичный гипогонадизм-инфекция (вирусный орхит), травма, инфильтрация (гемахроматоз), химиотерапия, неврологическое заболевание (повреждение спинного мозга, миотоническая дистрофия); Синдром Клайнфелтера; истинный гермафродизм; врожденные дефекты синтеза тестостерона

 

Высокие уровни андрогена и высокого эстрогена

 

Феминизация яичек, опухоль клеток Лейдига, человеческий хорионический гонадотропин, продуцирующий опухоль, врожденная гиперплазия надпочечников
Высокие уровни эстрогенов

 

Аномальная ароматаза (активирующая мутация), опухолевая ароматаза, феминизирующая карцинома надпочечников, опухоль клеток Сертоли, голодание и повторное употребление
Высокий уровень гормона глобулина, связывающий гормон, приводящий к низким уровням свободного тестостерона

 

Высокие состояния эстрогенов, генетический уровень гормона глобулина с высоким уровнем гормона, гипертиреоз
Другие или многофакторные

 

Цирроз, почечная недостаточность, идиопатическая

Наркотики, связанные с гинекомастией

 

Ожирение и гинекомастия

Ожирение также является причиной не только псевдогинекомастии, но и истинной гинекомастии. Жировые клетки усиливают процесс превращения андрогенов в эстрогены при помощи ароматаз. Жировая ткань содержит цитохром Р450 зависимую ароматазу, 3р-гидроксистероидную дегидрогеназу (ГСД), ЗаГСД, 11 в ГСД 1, 17рГСД, 7а-гидроксилазу, 5а-ре- 1 1 дуктазу и др. Учитывая массу жировой ткани, относительный вклад ее в пул половых гормонов в организме вполне значимый. Ароматаза осуществляет превращение слабых андрогенов и эстрогенов в более активные: андростендиона в эстрон и тестостерона в эстрадиол. 17рГСД способствует превращению андростендиона в тестостерон и эстрона в эстрадиол. Соотношение 17рГСД и ароматазы положительно коррелирует с центральным ожирением и свидетельствует о локальном увеличении продукции андрогенов в висцеральных жировых депо[16]. Высокое потребление простых сахаров увеличивает уровень инсулина в крови, а инсулин приводит к производству избыточного количества тестостерона и снижению уровней ГСПГ, тем самым повышая уровень свободных эстрогенов.
Нездоровая кишечная флора способствует повышенной активности фермента бета-глюкоронидаза, который не позволяет связывать и удалять эстрогены через кишечник, и даёт возможность им вновь попадать в кровоток.

Повышенные уровни эстрогена в сыворотке у мужчин могут быть получены из опухолей, продуцирующих эстроген (клетки Лейдига или Сертоли, хорионического гонадотропина (hCG) человека или адренокортикальных опухолей)

Экзогенно-индуцированная гинекомастия

Некоторые токсины из внешней среды (т.н. ксеноэстрогены) или растительные вещества (т.н. фитоэстрогены) могут связываться с рецепторами глобулинов, связывающих половые гормоны (ГСПГ), что имитирует действие гормона и производит те же эффекты, что и естественный эстроген. Лекарственные препараты также играют роль в развитии гинекомастии. ВТаблице №2 приведены препараты, способные индуцировать рост молочной железы у мужчин.

Таблица №2

Медикаментозные препараты, индуцирующие развитие гинекомастии

 

Эффект: механизм действия Медикаментозные препараты
Низкие уровни андрогенов: ингибирование синтеза тестостерона

 

Кетоконазол; метронидазол; гонадотропин-агонисты высвобождающих гормонов (хронические) и антагонисты; спиронолактон; химиотерапия (цитотоксические препараты)
Низкие уровни андрогенов: ингибирование действия тестостерона

 

блокаторы рецепторов андрогенов – бикалютамид, флутамид, нилутамид, спиронолактон, эплеринон, ципротерон; 5 α -редуктазы-финастерид, дутастерид; Блокаторы H2 и ингибиторы протонного насоса – циметидин, ранитидин, ингибиторы протонного насоса; марихуана
Высокие уровни эстрогена: вызваны высоким уровнем андрогенов

 

введение андрогена – чрезмерная замена тестостерона, анаболические стероиды, андрогены, содержащие противозачаточные средства; хорионический гонадотропин человека
Высокий уровень эстрогена или действие эстрогена

 

введение эстрогена; профессиональное воздействие эстрогена; кремы или косметические средства, содержащие эстроген; изофлавоны; фитоэстрогены-косметика, соевые продукты, пиво, чай масло дерева, масло лаванды; эстроген-диэтилстильбестерол, кломифен, фенитоин, наперстянка
Другие или многофакторные

 

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, алкоголь, амилорид, амиодарон, амфетамины, блокаторы кальциевых каналов, циклоспорин, диазепам, гормон роста, высокоактивная антиретровирусная терапия, героин, метилдопа, изониазид, резерпин, рисперидон, теофиллин, трициклические антидепрессанты (увеличение уровней пролактина)

Бодибилдинг и Гинекомастия

Последнее время наблюдается увеличение использования анаболических стероидов среди спортсменов и бодибилдеров, что приводит к учащению случаев истинной нефизиологической гинекомастии среди молодого возраста. Стероидные препараты используются для наращивания мышечной массы путем экзогенного введения тестостерона или ингибиторов ароматаз, которые препятсвуют ароматизированию тестостерона в эстрадиол. Гинекомастия у бодибилдеров вызвана двумя факторами: первый заключается в повышение количества тестостерона, а следовательно его производного в процессе ароматизации – эстрадиола. Второе – по принципу обратной связи, при переизбытке тестостерона в крови, отключается его секреция собственными тканями организма. При резкой отмене стероидных препаратов, процесс восстановления функции синтеза тестостерона яичками и надпочечниками требует определенного времени, в течении которого в крови мужчины преобладают эстрогены и оказывают свое патологическое влияние на рост молочных желез.

Гинекомастия и онкологическая настороженность

Риск гинекомастии и рака груди связан с высоким уровнем эстрогена у мужчин. Мужчины с синдромом Клайнфельтера имеют в 58 раз выше риск рака молочной железы в сравнении со здоровыми мужчинами [17].

Таблица №3

Рисковые факторы рака молочной железы у мужчин

Категория Высокий риск определен Высокий риск ожидается
Избыток эстрогенна синдром клайнфельтера, экзогенный эстроген Цироз
Недостаток андрогеннов крипторхизм, орхизм, орхиэктомия  
Семейное и этническое отношение Наличие онкозаболеваний груди у прямых родственников, Афро-Американцы  
Специфические гены BRCA1, BRCA2 Мутация рецепторов андрогенов, СНЕК2 мутация –регулятор контрольной точки клеточного цикла киназы при повреждении ДНК, Цитохром Р450с17а энзим, кодирующий ген, учавствующий в синтезе эстрогена и андрогенов.  Ген подовляющий опухоль связанный с синдромом Коудена
Облучение Радиация Електромагнитное облучение

 Рак простаты и гинекомастия

Гинекомастия может возникать на фоне лечения рака простаты эстрогенами. Риск развития рака молочной железы выше при использовании эстрогенов чем при использовании других препаратов, что показало исследование 41 случая рака молочной железы на фоне лечения рака простаты [18]. Наличие гена рака молочной железы BRCA2 повышает риск онкозаболевания молочной железы и простаты на 7% в возрасте старше 80 лет [19].

Лечение гинекомастии

Консервативное лечение

При своевременном определении гинекомастии, возникшей на фоне приема стероидных препаратов, за счет постепенного прекращения гормональной терапии и консервативной терапии препаратом Тамоксифена, у 80% пациентов можно достичь полной ремиссии заболевания. При обращении пациентов спустя 6 месяцев от начала возникновения гинекомастии результативность консервативного метода гораздо уменьшается, достигая полной неэффективности спустя год от возникновения, что связано с преобразование железистой ткани в фиброзную. Результаты исследований консервативного метода лечения Тамоксифеном представлены в таблице №4. Из результатов видно, что достижение результата наблюдалось в среднем у 80% пациентов с гинекомастией. Оставшиеся пациенты, у которых положительный результат не был достигнут, были прооперированы.

Таблица №4

Консервативное лечение тамоксифеном по анализу работ, опубликованных независимо 4 разными авторами в Английской литературе.

Центр Суточная дозировка Тамоксифен мг Длительность месяцы Количество пациентов Результат №/общее (%)
Ting [20] 20 3 23 Опухоль:18/23(78)

Боль:19/23(82)

Parker [21] 10 2 10 Опухоль: 7/10(70)

Боль:4/4(100)

McDermott [22] 20 2-4 6 Опухоль: 3/6(50)

Боль:5/6(83)

Alagaratnam [23] 40 2 61 Опухоль: 49/61(80)

Боль:49/61(80)

Хирургическое лечение гинекомастии

Методом выбора у всех пациентов является хирургическое лечение. На операцию влияют анамнез, давность процесса и/или наличием ожирения.

Растянутость кожи в послеоперационном периоде вызвана наличием железы больших размеров и пониженной сократительной способностью кожи. В таких случаях циркулярная мастопексия помогает добиться максимального эстетического результата.

Во всех операциях препараты удаленных образований передаются на патогистологическое исследование для исключения злокачественности процесса.

С оперированными пациентами проводятся беседы о вреде применения стероидных гормонов. Пациенты с ложной гинекомастией переходят на диетическое питание и борьба продолжается с ожирением.

Вывод

Правильно выясненная причина гинекомастии, определение степени и типа образования, тщательный сбор анамнеза, определяют тактику лечения пациентов. Поскольку в последнее время встречаемость гинекомастии растет на фоне ожирения и/или применения стероидных препаратов, работу с пациентом должны проводить совместно хирург, психолог и эндокринолог. Онко-настороженность в введении пациентов с гинекомастией всегда должна сохраняться.

Выбор метода лечения должен приниматься на основании степени гиперплазии молочной железы, длительности состояния, и возможной причины. В случае физиологической гинекомастии необходима наблюдательная тактика и ожидание само-разрешения. При своевременном определении патологической гинекомастии в первые 6 месяцев, предпочтение в лечении должно отдаваться консервативным методам. В случае длительности процесса более 1 года или генетической предрасположенности к онкологическим заболеваниям – хирургический метод является методом выбора. Он носит определенные риски, которые необходимо учитывать при введении пациентов в послеоперационном периоде.

Автор статті:
Теги:
Схожі питання
Как записаться на консультацию?

Записаться на консультацию можно по телефону +38067 920 46 47 позвонив по сотовой сети или с помощью звонков и сообщений в Viber или What'sup. Запись по данному номеру возможна и ...

вертебролог Киев